Triumfen över Traumat

DEL 1

TRAUMA

En ny diagnos – en gammal historia

Efter den stora branden i London 1666 beskrev Christopher Wren, som ledde arbetet med återuppbyggnaden av staden, människornas mardrömmar om elden och det masstrauma som drabbat dem alla. Han konstaterade också att det fanns goda skäl att se det positiva och se möjligheten i det att kunna bygga allt från grunden ännu en gång för att besegra mardrömmarna och besegra detta onda. Samtidigt skrev londonbon Samuel Pepys ner beskrivningar av sina egna och sin familjs posttraumatiska reaktioner. Under och strax efter branden beskriver han den överspändhet och förhöjda vaksamhet han upplevde. Han beskrev sin rädsla för vanlig skorstensrök efter branden och de mardrömmar han genomled ännu lång tid efteråt. Han beskrev också att han kände sig frånvarande och isolerad från andra, irriterad och deprimerad med avsaknad av aptit⁴. 72 år tidigare skrev Shakespeare Henry IV där han hos Lady Percy beskrev flertalet av de symptom som idag utgör kriterierna för posttraumatisk stress. Hon led av oro och ångest, sömnrubbningar, depression, flashbacks, mardrömmar och en upplevelse av att vara frånvarande i sitt eget liv. Faktum är att så tidigt som från antikens Grekland finns det nedtecknat beskrivningar av dessa samma symptom. Visst kan det mot bakgrunden av detta te sig märkligt att man så sent som för ett tiotal år sedan ifrågasatte människors reaktioner på traumatiska händelser Det var nämligen inte förrän i samband med Vietnamkrigets efterdyningar och kvinnorörelsens uppsving på 70-t som diagnosen PTSD som vi känner den idag tog sin nuvarande form.

Under det sekel som föregått diagnosen PTSD dök det upp ett flertal diagnoser och beteckningar med liknande symptom till följd av varierande trauman. 1866 beskrev läkaren Erichsen en störning som han kallade ”järnvägsryggrad” (railway spine). Han noterade att ett antal av hans patienter uppvisade särskilda symptom efter att ha varit involverade i en järnvägsolycka. De klagade på svaghet, minnesförlust, irritabilitet och sömnstörningar. Hans slutsats var att dessa symptom var en följd av att ryggkotorna trycktes ihop och att nerver därför kom i kläm i samband med krocken. Under 1880-t katalogiserade den franske läkaren Charcot symptomen för hysteri. Han upptäckte då ett tillstånd som han valde att kalla för ”Choc Nerveux”. Det han beskrev var patienter med trauman som uppvisade en rad dissociativa symptom. De tankar och åsikter som Charcot kom med var ett steg i rätt riktigt vad gäller människans reaktioner på traumatiska upplevelser och kom att betyda att denna problematik togs på allvar, -åtmistone för en tid. Sigmund Freud och Joseph Breuer var bägge två influerade av Charcots arbete kring hysteri och snart kom deras verk ”Study of hysteria” (1893-95). Året därpå kom Freud ensam ut med ”Aetology of Hysteria” där han framlade sina teorier (som han sedermera tog tillbaka) om att orsaken till hysteri låg i kvinnornas tidiga barndomsupplevelser, -och trauman. (Han utvecklade sedan sin teori om oidipus komplexet – världen var kanske ännu inte redo för den verklighet som Freud beskrev initialt?)

I samband med första världskriget började soldaterna uppvisa symtom som kom att gå under beteckningen ”shell chock”. Teorin kring denna reaktion låg i att granaternas karbonmonoxid skadade hjärnstammen hos soldater i fält. Vad man bortsåg ifrån var att flera av de som drabbades av ”shell chock” inte ens befunnit sig i närheten av granatattacker men kom ändå att uppvisa symptom (t.ex. sjukvårdande personal). De flesta fick ingen behandling utan kom att förnedras genom att kallas för moralinvalider och ignoreras. Det fanns dock undantag. Fältläkaren och psykiatern W H R Rivers förordnade en behandling med samtal som medicin, något som visade sig ge resultat och som kunde återföra soldaterna tillbaka till fronten förhållandevis snart.

Under andra världskriget forskade två amerikanska läkare, Appel och Beebe, i traumatiska upplevelser hos soldater vid fronten och de konkluderade sin forskning med orden ”there is no such thing as getting used to combat”. Även de trodde att samtal och empati kunde bidra till en snabb rehabilitering. Samtidigt bestred Abraham Kardiner idén om att målsättningen var att få soldaterna att snarast möjliga återgå till fältet. Hans insikter visade sig gå djupare än de flesta med honom samtida läkare.

Det gick några årtionden och med sjuttiotalet kom också Vietnamkriget som kom att bli förstasidesstoff. Tongångarna var annorlunda än tidigare. Efter år av meningslöst krig kom patriotismen att få konkurrens av pacifister som också satte strålkastarljusen på det psykiska lidande som följer på trauma. I samma veva kom kvinnorörelsen att aktualisera något som initialt gick under namnet ”postrape syndrome” och ”battered wife syndrome”. Sedan 1980-t har vi haft en beteckning för de reaktioner på trauman som soldater i krig och misshandlade kvinnor gemensamt har. Vi har precis börjat förstå hur förödande dessa upplevelser är.

Reaktioner på trauma

För att kunna avskärma reaktioner på traumatiska händelser bör vi först fastställa vad vi menar när vi talar om trauman. I vardagligt tal kan trauma komma att innebära ett vitt spektrum av upplevelser och händelser; vad vi menar i detta sammanhang är trauman av den känslomässiga omfattningen att det lämnar spår som kräver någon form av intervention. Det kan handla om att man behöver få prata om det som skett med vänner eller att man behöver få uttrycka smärta, skam, ilska eller sorg genom konst eller musik. I vissa fall krävs det mer omfattande stöd i form av psykoterapi och psykofarmaka. Att på något sätt reagera på traumatiska upplevelser är normalt. I första hand kommer oftast en chockfas som senare ersätts av en reaktions- och bearbetningsfas.

Det var omkring klockan halv fem på eftermiddagen. Vi hade omkring tre timmars bilfärd bakom oss. Ur bilradion kom ett jämnt flöde av en dov mansröst som monotont läste upp väderleksprognoserna. Det hade börjat skymma och snön yrde mot vindrutan. Vi hade ännu ett par timmar på oss att hinna ta oss till färjfästet för att kunna ta kvällsbåten över Ålands hav. Biljetterna låg i handskfacket. Att de låg där visste jag; jag hade kollat upp det minst fyra gånger under färdens gång. Pappa verkade sitta i sina egna tankar. Vi tittade bägge ut på snöovädret framför oss och på de röda lyktorna på bilen framför. Plötsligt krängde de röda baklyktorna till. Först sladdade bilen ner mot dikeskanten för att sedan göra en tvärvändning, rusa över snövallen i mitten på väggen rakt mot bergsväggen på motsatta sidan. Det som hände sedan skedde i ultrarapid. Vi saktade in. Jag klev ur bilen och undvek precis att bli påkörd av en långtradare. Bilens ihopknycklade skrov tätt intill bergväggen. Kvinnan som låg djupt nere i snön 70 meter från vraket. Hennes krossade ansikte. Rosslingarna. Insikten att hon inte överlevde kom först senare. Sedan följde tvivel. Självrannsakan. Kunde jag ha gjort något. Förhindrat olyckan?

Ordet trauma kommer från grekiskans ord för ”sår”. Den traumatiska upplevelsen kan antingen bli som ett öppet sår som annars är friskt och bara behöver tid att läka eller som ett infekterat sår som alltid är irriterat. På samma sätt som med fysiska sår behöver man då rengöra såret innan det kan få möjlighet att läka. En del som inte får tillfälle att rengöra såren kan efter en längre tid drabbas av blodförgiftning eller det som vi med psykologiska termer väljer att kalla komplexa posttraumatiska symptom. Ibland lämnar såren vi får tydliga ärr; ibland läks de på ett sådant sätt att vi lätt glömmer att de överhuvudtaget funnits.

* Akut stressyndrom (ASD)

Direkt efter att en traumatisk stressframkallande händelse har inträffat kan man drabbas av en akut stressreaktion som i grunden är likstämmig med posttraumatisk stresssyndrom, bortsett från varaktigheten och tidsintervallet sedan händelsen inträffade. I många fall klarar den som drabbas av att hantera den akuta stressen och i bästa fall får hon också hjälp att förhindra att en posttraumatisk stressreaktion utvecklas. I detta skede är det avgörande hur man bemöts och vilket stöd man får från sin omgivning. De kriterier som finns för att en diagnos i form av akut stressyndrom skall ges enligt DSM IV⁵ är följande:

A1. Du skall ha upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller en serie av händelser som inneburit död, allvarlig skada eller hot om detta, eller ett hot mot din egen eller andras fysiska integritet. A2. Du skall ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. A3. Du skall ha drabbats av denna reaktion under den första månaden efter händelsen och stressreaktionen skall inte ha hållit i sig längre än en månad.

Har du drabbats av akut stressyndrom uppvisar du förmodligen bland annat följande symptom:

A. Återupplevandesymptom där du återupplever händelsen i mardrömmar eller plågsamma minnesbilder, s.k. flashbacks. Du kan känna att händelsen utspelar sig på nytt och du kan känna starka sensoriska intryck som reaktion på händelsen. B. Undvikandesymptom där du försöker undvika tankar, känslor, platser, händelser mm som har med händelsen att göra, vilket kan leda till att du isolerar dig. Undvikandet kan visa sig i en oförmåga att minnas viktiga delar av händelsen och minskat intresse av att delta i de vardagliga sysselsättningar som du annars brukar hänge dig åt. Du kan också ha en känsla av likgiltighet och främlingsskap inför andra människor och ha begränsad förmåga att känna med och för de människor du har omkring dig. C. Överspändhetssymptom med irritabilitet, lättskrämdhet, vredesutbrott, överdriven vaksamhet och sömnrubbningar. D. Funktionsnedsättningar som orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetslivet eller i det övriga sociala livet.

* Posttraumatisk stress (PTSD)

Trots att det finns dokumenterade fall av posttraumatiska reaktioner från så långt tillbaka som antiken har den diagnos som vi idag i första hand förknippar med trauma en ganska så kort, -men brokig, historia.

Även om man får stöd och möjlighet att ventilera det som inträffat kan man ha påträngande symptom som finns kvar även en längre tid efter händelsen. Det är efter den första månaden som vi börjar tala om posttraumatisk stress i patologisk bemärkelse.

• Akut PTSD

  Under perioden efter den första månaden efter händelsen när vi kan se att stressreaktionen kommer att vara längre än den månad som kommit att falla under beteckningen akut stress följer en period som vi kallar akut posttraumatisk stress. Symptomen är de samma som för den akuta stressreaktionen, bortsett från tidsspannet som gäller efter den första månaden fram till den tredje.

• Kronisk PTSD

  När det passerat tre månader sedan händelsen och symptomen kvarstår börjar vi kalla symptombilden som uppstått för en kronisk posttraumatisk stressreaktion. Man räknar då med att symptomen kan bli långvariga och behandlingen riktar in sig på en mer långsiktig bearbetning av det som personen varit med om. Fokuset ändras från att vara en intervention till att vara en behandling i ordets mer omfattande betydelse. Är symtomen allvarliga och patienten dessutom är högdissociativ och har multipla interpersonella trauman bakom sig (som t.ex. sexuella övergrepp) så har det lagts fram förslag på att man skall kalla denna form av kronisk PTSD för PTSD komplex⁶.

• Fördröjd PTSD
  
  

  Lite småstressad var jag. Förutom att vinterkräksjukan gick på barnens dagis och beställningarna inför jul fullkomligt forsade in så hade jag också haft känningar av en lätt förkylning; en förkylning som absolut inte fick blomma ut just nu. Det fanns det ingen tid för. Jag stod med händerna i det heta vattnet i diskhon med middagens tallrikar staplade på hög, färdiga att torkas av. Mina såpiga händer fumlade efter glasen då plötsligt ett av dem slant ur handen på mig och for med ett brak i golvet. Jag stod som förstenad bland glasskärvorna helt oförmögen att böja mig ner och plocka upp dem eller att sträcka mig efter sopborsten. Jag ryggade tillbaka och stålsatte mig i väntan på slaget som jag visste skulle komma. Det gick några sekunder. Så gick det en till och jag kunde försiktigt dra in ny luft i lungorna. Den förväntade örfilen kom aldrig. Runt om mig var det lugnt. Kvar i kroppen skakade en liten rädd flicka som fortfarande väntade på sin fars ursinne. Ett eko som väckte det förgångna till liv.

  Det är inte alltid så att reaktionen efter ett visst trauma kommer omedelbart efter händelsen eller ens i närheten av den. Ibland kan den posttraumatiska reaktionen ligga latent i kroppen och väckas av någon till synes liten obetydlig händelse eller smyga sig på efter många år när ens livssituation kanske förändrats eller när man skapat egna resurser att hantera det traumatiska som varit.

  Det finns en hel del kontroverser kring fördröjd PTSD, särskilt när det gäller återuppväckta minnen i samband med övergrepp. Det är få områden inom psykopatologin som dryftats så mycket med så skilda utgångspunkter. Dels finns det de som anser att minnet inte fungerar på ett sådant sätt att man kan förtränga svåra barndomsupplevelser för att sedan återupptäcka dem i vuxen ålder och att det därför rör sig om ett nätverk av mer eller mindre beräknande terapeuter med varierande agenda som genom suggestion och indoktrinering får sina patienter att tro att saker som inte hänt i verkligheten faktiskt har hänt.

  Dels finns de som anser att detta är ett enormt dolt problem som döljer ett fruktansvärt patriarkalt maktsystem som systematiskt tvingar en stor del av befolkningen till glömska och sedan motarbetas när de är redo att lyfta fram det onämnbara. Verkligheten ligger förmodligen någonstans där emellan. Otvetydigt är det så att det finns de som vinner på att förträngda händelser fortsätter att vara dolda och lika otvetydigt är det också att det finns överdrifter, underdrifter och okunniga och ibland skrupelfria hjälpare som kan utnyttja någon som är i behov av stöd. Av den anledningen finns det dock ingen orsak att inte ta människors trauman på allvar. Tvärtom har vi just därför alla ett medmänskligt och inte minst politiskt ansvar att ge röst åt de som tystats.

• Komplext posttrauma / Störningar till följd av extrem stress (PTSD complex)

  När Judith Lewis Herman 1992 kom ut med sin baskunskapsbok om trauma och tillfrisknande lyfte hon fram ett begrepp som hon redan under tidigt 80-t varit med om att forma som en benämning på de svåraste formerna av posttraumatiska reaktioner. I sitt möte med de svårast traumatiserade, de som befunnit sig i fångenskap eller som utsatts för systematisk tortyr, incest och interpersonellt våld uppmärksammade hon behovet av en benämning på de traumareaktioner som dessa individer gav uttryck för. De reaktioner och mönster hon såg var mer komplexa än vid andra former av kroniska posttraumatiska tillstånd. Vid interpersonella långvariga traumatiserande händelser sker en komplex överföring av ansvar och anpassning. Hon tar själv Patricia Hearst som exempel. Patricia Hearst var en överklassflicka, sondotter till mediamagnaten William Randolph Hearst som 4 februari 1974 kidnappades av SLA – symbiotiska befrielsearmén. Hon filmades 15 april samma år när hon tillsammans med sina kidnappare rånade en bank i San Fransisco. Hon kom senare att fortsätta att sympatisera med SLA och ställdes sedermera inför rätta tillsammans med de som hon tidigare kidnappats av och dömdes också tillsammans med dem. Lewis Herman lyfter fram det som populärt kommit att kallas för Stockholmssydromet (efter dramat vid norrmalmstorg året innan) som en av de komplexa överlevelsemönster som människor med PTSD komplex tar till. Genom att sympatisera med förövarna förbättrar de sina möjligheter att överleva. Samma sak tenderar att hända med kvinnor och män världen över i extrema situationer där deras liv hänger på någon annans välvilja. Det gäller såväl kvinnor i Sverige som lever i relation med våldsmän som amerikanska och tyska turister som kidnappats av gerillan i Colombia eller Jemen. Det som försvårar deras rehabilitering är inte bara det svåra traumat utan också omvärldens förhållningssätt; inte sällan förväntas den utsatte själv bjudit på ett aktivt motstånd, trots att det i sammanhanget kanske inte tjänade den utsatte bäst. (”Men varför lämnade du honom inte bara?”) De som hamnar i dessa extrema situationer, -och överlever, är oftast de som bäst kunnat anpassa sig, -trots att priset de får betala är högt.

Synen på offren och delas delaktighet i det egna lidande har påverkat det psykiatrin, -och genom den även den allmänna opinionens förhållningssätt till psykotraumatologin. Man har märkligt nog sökt förklaringen till förövarens brott i den utsattes karaktär i stället för i förövarens. Ett groteskt exempel på detta hittar vi i en studie om kvinnor som misshandlas av sina män från 1964, en studie med titeln ”kvinnomisshandlarens fru”. Tanken från början var att göra en studie av kvinnomisshandlare, men det visade sig vara snart sagt omöjligt att få männen att berätta. Därför ändrades fokus till de mer samarbetsvilliga kvinnorna som blivit misshandlade av sina män. I studien kom man fram till att fruarna till hustrumisshandlarna var ”kastrerande”, ”frigida”, ”aggressiva”, ”tvetydiga” och ”passiva”. Slutledningen av studien var att misshandeln och våldet uppfyllde kvinnornas ”masochistiska behov”. När man således hade identifierat kvinnornas uppenbara personlighetsstörning var det inte långt till att dra slutsatser om hur dessa kvinnor skulle behandlas. Under 1980-t fann flera av läkarna i det amerikanska psykiatrikerförbundets styrelse att ”masochistisk personlighetsstörning” skulle adderas till axis II-diagnoserna i DSM III-R för att beteckna kvinnor som förblir i destruktiva relationer. Lyckligtvis fanns en allmän och huvudsakligen feministisk opinion som gjorde sin röst hörd och som började arbeta för att synen på kvinnomisshandel skulle ses med rätt glasögon.

Det syndrom som följer på ett upprepat utdraget interpersonellt trauma behöver få ett eget namn. Namnet PTSD komplex finns ännu inte med i de diagnostiska manualerna men planeras för DSM-V och används i rätt stor omfattning redan idag. Psykiatern Lawrence Kolb⁷ hävdar att den heterogenitet som hittills funnits inom synen på posttraumatisk stressyndrom är för psykiatrin det samma som syfilis var för medicinen. Spektrumet går från en kort akut stressreaktion till allvarliga och djupgående påverkan på människors hela personlighetsstruktur. Under en tid eller en annan kan posttraumatisk stress komma att misstolkas som nästan vilken annan psykiatrisk störning som helst. För dem som utsätts för livshostande trauma under lång tid kan personlighetens struktur förändras drastiskt och djupgående. Även andra har uppmärksammat att personligheten hos den djupt traumatiserade kan förändras som en följd av traumat, inte minst har detta kommit fram vid psykiatrisk behandling av judar som levt i skuggan av förintelsen.

Störningen gäller inte bara områden som är närliggande till traumat utan hela livssituationen och människans upplevelse av tillvaron, livet och livsbetingelserna, meningen med livet och upplevelsen av den samma.

⁴ Spiers T, 215

⁵Diagnostic Manual of Mental Disorders / American psychiatric Association

⁶Lewis Herman, 115

⁷Lewis Herman, 119


---