I nätartikelserien, del 4, nuddade vi vid de två olika synsätten gällande förståelsen av dissociativa fenomen och störningar. Vi skall återkomma till Steinbergs fem ryggradssymptom men först skall vi titta närmare på termiologin som används och det synsätt som präglar den spektrala tolkningstraditionen. Som vi redan konstaterade i nätartikelseriens fjärde del så är studiet av dissociativa fenomen och störningar ännu i sin vagga. Vi vet inte vart det framtida studiet kommer att leda oss men vi kan utgå ifrån att det ännu finns mycket att lära. Min förhoppning med denna sammanställning är att avmystifiera dissociation som fenomen och väcka ett intresse att läsa och lära mer.
DET DISSOCIATIVA SPEKTRAT
Tillhör du dem som blir så djupt försjunken i dina egna tankar och funderingar under en föreläsning att du knappt märker att föreläsningen tagit slut och att du är snudd på ensam kvar i föreläsningssalen? Eller har det hänt att du kört förbi din infart men inte upptäckt det förrän flera hundra meter senare, allt eftersom du varit så absorberad av din egen inre dialog?
Kanske har du till och med vandrat ut i gatan utan att se dig för eftersom du grubblat på ett möte du varit på eller ett föredrag som du skall hålla?
Redan vid gränsdragningen till vad som skall räknas som dissociation och vad som inte skall göra det stöter vi på varierande åsikter. För att förstå begreppet brukar man hänvisa till gränsdissociativa fenomen som inte är patologiska utan som varje individ upplever vid något tillfälle, för att inte säga vid upprepade tillfällen. Det är fenomen som enligt en av de främsta forskarna inom området, Ellert Nijenhuis, inte är dissociation utan snarare dis-association eller ett förändrat medvetandetillstånd.
Vi kan dock för enkelhetens skull välja att se på den typen av medvetandetillstånd som ett gränsdissociativt fenomen som alla kan relatera till; ett fenomen där det undermedvetna är mer aktivt än normalt. Går vi vidare ner för stigen på det dissociativa spektrumet stöter vi på det som Marlene Steinberg räknade som det första av sina fem ryggradssymptom, nämligen den dissociativa amnesin.
Vi kommer i det skedet in på det som Deborah Bray Haddock19 kallar för dysfunktionell dissociation.
För att den traumatiserade skall sägas lida av dysfunktionell dissociation så skall den traumatiserade inte själv kunna kontrollera sina dissociationer och dissociationerna ska ske även i situationer när det är olägligt, dessutom skall intensiteten och de dissociativa episoderna vara störande i personens liv.
Terminologi och Definitioner
Som vi redan konstaterat är dissociation en psykisk försvarsmekanism som kan förstå i sitt sammanhang av kris och trauma. Rent biologiskt finns det ett samband mellan djurens ”freeze”-respons på hotfulla situationer och människans sätt att i liknande situationer psykiskt stänga av medvetandeprocesser, perception och minne. Vissa väljer att se det som ett oerhört kreativt sätt att överleva medan andra ser det som ett psykiskt funktionshinder. Möjligen har bägge schatteringarna rätt.
Enligt DSM-IV hör de dissociativa störningar till området för ångesttillstånd och man har enats om att det finns ett starkt samband mellan trauma och Dissociation. En stor del av de dissociativa fenomenen har ett utpräglat somatiskt samband och vi talar då om somatoforma minnen och somatoforma dissociativa fenomen. Mer om det senare.
Den traditionella och än så länge dominerande synen på dissociation rör sig över ett spektrum som går från association – dissociativ amnesi till dissociativ identitetsstörning och dissociativ avskärmning -som vi känner igen från uppmärksamheten kring de apatiska flyktingbarnen.
Marlene Steinberg har, som nämnts, utvecklat diagnostiseringsverktyget SCID-D och bygger där sin förståelse på dissociation utgående från fem ryggmärgssymtom på dissociation; amnesi, depersonalisation, derealisation, indentitetsförvirring och identitetsväxing. Utgående från dessa kan sedan de dissociativa diagnoserna utläsas beroende på förekomsten av de olika ryggmärgssymptomen. Innan vi går till de diagnoser inom dissociationsspektrat som vi har skall vi se lite närmare på ryggmärgssymtomen:20.
Dissociativ amnesi
Ryggmärgssymptomet dissociativ amnesi är en dissociativ diagnos i sin egen rätt, samtidigt som dissociativ amnesi också är en del av en större synmptombild.
En person som lider av dissociativ amnesi får minnesluckor och ”tappar tid” under kortare eller längre tid;
”Hej du, glömde du något?” Jennie tittar rakt in i det glada, lite rödlätta anletet som tillhör Benny, -kvarterskrogens egen köksmästare grandiose. Hon vet inte riktigt hur hon skall reagera. Glömde vad då? Hon hade ju inte varit här inne på ett par veckor -minst. Ändå anar hon att Benny nog har sett henne här inne senare än så. Varför hon tror det vet hon inte riktigt. Det har varit så ett tag nu. Jennie kan inte för sitt liv komma ihåg om hon redan varit och ätit lunch eller inte. Hon trodde inte det nyss, men nu vet hon inte längre. Jennie kastar ett öga på klockan på väggen ovanför bardisken och kan konstatera att hon redan är halv tre. Hon känner sig inte särskilt hungrig heller. ”Ja, alltså, mitt paraply, har du sett det tror du?”
Benny kastar ett öga på inredningen som badar i silverlätta solstrålar. Han skrattar till. ”Du tror att det kan behövas?” Han skakar på huvudet: ”Ledsen, men jag har inte sett det.”
Jennie har varit stressad och känt sig disträ. Hon försöker hålla god min men upptäcker allt som oftast att hon tappar tid. Ibland bara några minuter, men ibland rör det sig om timmar. Hon har flera gånger kommit för sent till jobbet utan att egentligen kunna ge någon vettig förklaring. De andra ser henne som lite slarvig, trots att hon verkligen försöker ge ett intryck av att vara ordningssam, -och punktlig. Efter ytterligare ett tag tar hon kontakt med en läkare och ytterligare en tid efter det får hon diagnosen dissociativ amnesi. Jennie växte upp i en destruktiv hemmiljö med en alkoholiserad mamma och en pappa som tog sin tillflykt till arbetet. För ett drygt år sedan började Jennie på ett nytt jobb som var psykiskt mer påfrestande än något jobb hon haft tidigare. Samtidigt drabbades hennes bästa vän av en allvarlig stroke och Jennie tog på sig mycket av det praktiska kring väninnans rehabilitering. Vid ungefär samma tid började hennes frånvaroattacker förvärras. Hon hade haft små dissociativa amnestiska anfall också tidigare utan att reflektera över det särskilt mycket. Det här var något annat.
Depersonalisation och derealisation
Även depersonalisation, liksom det tredje ryggmärgssymtomet derealisation är egna diagnoser inom det dissociativa spektrat. Depersonalisation innebär att du känner dig frånvarande från dig själv; från ditt eget jag. Du kanske ser sig själv på samma sätt som en människa utifrån skulle göra?
Det kan också handla om att du känner dig separerad från delar av kroppen, eller som att delar av kroppen inte tillhör dig. Depersonalisation kan också handla om en upplevelse av att dina känslor inte är dina egna.
Derealisation i sin tur handlar om att du känner dig avskärmad från din omgivning och närmiljö, eller hela världen. Det kan kännas som att omgivningen är främmande, trots att du varit där många gånger förut, eller som om saker runtom dig är overkliga. Det kan också handla om att andra människor, som du känner väl, blir obekanta och främmande på något sätt.
Identitetsförvirring
Det fjärde ryggmärgssymtomet är Identitetsförvirring. Är du förvirrad i din identitet upplever du kanske dig förbryllad och förvirrad i färhållande till vem du själv är och hur du ser på din egen roll som människa, pappa, student etc. Det inkluderar också förvirring kring sexuell identitet, kanske också kön.
Hur ser du på dig själv, vem är du?
Identitetsväxling
Har du tydliga växlingar av din identitet eller dina roller? Så pass att folk omkring dig reagerar på ditt förändrade beteende? Har dessa olika sidor av dig olika namn, talar de med olika röst? Känner du att någon annan tar över när du växlar identitet, någon annan som finns inom dig? Marlene Steinberg framhåller identitetsväxling som det femte och sista ryggmärgssymtomet. Identitetsväxling kan ske på många olika sätt och vara mer eller mindre påtagliga. Ibland kan det vara svårt att avgöra om det beteende som uppvisas och den medföljande känslan inför detta är patologisk eller inte. När Steinberg talar om identitetsväxling menar hon mer än bara de olika roller som gemene man har i förhållande till olika personer och sammanhang.
fig. 1 Utgående från de fem ryggmärgssymtomen (i mitten) kan vi genom följande diagram se dels de sköldsymtom som förknippas på ryggmärgssymtomen (mittersta sektionen) och vilka diagnoser som utomstående brukar kunna tolka symtomen som (längst ut).
Det dissociativa spektrat – diagnoserna
De sex diagnoserna som identifierats utmed det dissociativa spektrat grundar sig, som sagt var, på de fem ryggmärgssymtomen. Dissociativ amnesi, depersonalisation och derealisation är egna diagnoser i sin egen rätt, men ofta med ytterligare inslag. Dissociativ fugue betecknar en dissociativ störning som tack och lov är förhållandevis ovanlig. Den egna identiteten trycks undan och den som drabbas av dissociativ fugue reser inte sällan iväg och hittas oftast förvirrad, utan minne av varifrån han eller hon kom och utan kunskap om vem hon är.
Dissociativ Identitetsstörning är den av de dissociativa störningarna som kanske blivit mest ifrågasatt och kritiserad. Tidigare betecknades störningen som MPD- Multiple Personality Disorder, -en beteckning som ger för handen att det handlar om en axis II-diagnos, -alltså en personlighetsstörning. DID räknas dock inte till gruppen personlighetsstörningar utan just precis, till de dissociativa störningarna, något man förstår utgående från det dissociativa spektrat och den dissociativa natur som präglar störningen. DID-patienter är oftast välfungerande individer men med den egenheten att de har en eller fler delidentiteter som de växlar mellan. Det handlar om distinkta identitetsväxlingar där de olika delidentiteterna har sin egen perceptiva uppfattning av både sig själva och världen och sina egna specifika minnen och upplevelser. DDNOS – Dissociative disorder not otherwise specified betecknar oftast en mindre allvarlig form av dissociativ Identitetsstörning. Inte sällan ges diagnosen innan en DID diagnos kan ges.
Fig 2 Förklaringar:
DISSOCIATIV AMNESI
DEPERSONALISATION
DEREALISATION
DISSOCIATIV FUGUE
OSPECIFICERAD DISSOCIATIV STÖRNING
DISSOCIATIV IDENTITETSSTÖRNING
 |
Kul sida blogg kanske tittar jag in här fler gånger.